●以下の項目を ご記入ください。
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お名前（ハンドルネーム可）
※同じハンドルネームの方が多数いらっしゃり、ご相談時に戸惑っております。可能な限りご本名の苗字お名前をご連絡下さい。（多い例：アヤ、マリ、ユミ等）
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性別
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メールアドレス 【お間違いのないように、十分ご確認下さい】
※gmail をご利用の場合、システムからの自動返信メールが皆様に届かない事象が発生しています。
①gmail 以外のアドレスをご利用頂くか、
②事務局からの受付完了メールをお待ち下さい。（弊社にお申し込みは届いています）
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ご相談の趣旨
LINE診断ご希望の方は、LINEのやりとり・履歴をあるだけ全てお送り下さい。LINE診断とは、お二人のLINEのやりとりを拝見して「お二人の恋の健康状態」を診断することです。
また気持ちの伝え方、表現の仕方などに改善点がないかも併せて診断いたします。 LINE診断の実例（メルマガ）メール相談とLINE診断はそれぞれ別になります。LINE診断をご希望の場合は、下記フォームには簡潔に記載して下さい。
＜LINEトーク履歴の送信方法＞
iOS
・LINE画面右上の”V”マークを押す。（バージョンによっては続いて 「トーク設定」選択）
・歯車のアイコン「設定」 → 「トーク履歴を送信」
・メールアプリが起動。送信先に office@martin.ne.jp を入力して送信して下さい。
Android
・LINE画面右上の”V”マーク→ 「トーク設定」を選択。
・「トーク履歴をバックアップ」 → 「テキストでバックアップ」→任意の場所に保存。
・保存したファイルを、office@martin.ne.jp 宛にお送り下さい。
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●ご相談をどうぞ。
お持ちのメールソフト等で下書きを保存して、下記に貼り付けてお送り下さい。文字数はお気になさらずに作成して下さい。（お願い：文字化け防止のため、半角カナはご使用にならないで下さい。また、適宜改行をお願いします）
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※お相手が2名以上の場合は、ご相談文中でお聞かせ下さい。
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●コース をお選びください。（金額は全て税込です）
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●ご入金確認日について
ご入金確認日とは <1>弊社銀行口座にてご入金を確認できたお日にち、<2>お振込みの証明となる、お振込み票の写メール等を弊社にお送り頂いたお日にち、<3>クレジットカード決済を頂いたお日にちです。
●ご返答の遅延について
メール相談、特急メール相談、いずれのご相談においても、お一人様ずつお返事を作成致します都合上、予定以上に時間を要し、数時間～１日程度 ご返答期限を超過してしまうことがございます。その際は、予めご連絡致しますので、ご了承の程宜しくお願い申し上げます。
特急メール相談のお返事が半日以上遅延する場合は、特急料金1100円（税込）を、次回ご利用時のための貯金とさせて頂きます。予めご了承の上、ご相談くださいますよう宜しくお願い申し上げます。
（2020年度の実績上、数時間の遅れはメール相談で10件に3件程度、特急メール相談で10件に1件程度発生。半日以上の遅れは年間で3件でした）
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| ●お支払い方法 をお選びください。 |
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●「お助けコール＆ヘルプメール」を併せてお申し込みされますか？
同時にお申し込み頂くと、お得なサービスが付いています。お助けコール＆ヘルプメールとは？
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↓
お申し込みされる場合は、お助けコールをご利用になる携帯番号をご入力下さい。例 ○：09012345678 ×：090-1234-5678
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●備考欄。メッセージや連絡事項がございましたら、こちらへ。
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